案例一：

　　1980年10月某天下午18:30，美国特拉华河边的一个化工厂因为聚丙烯装置维修过程中的错误处理而被部分摧毁，该厂聚丙烯装置约有300名员工，聚丙烯产品经三级串联反应生成，串联反应器“A”的循环冷却管线产品浆液堵塞了，这种情况时有发生，被堵塞管线的标准处理程序要求设备工程师在工艺工程师的指导下疏通管线。

　　在进行疏通维修操作前，根据维修操作规程的规定，需要关闭一个在DCS可以操作的4in的气动阀隔离反应器，同时要求拆除气动阀门的气动驱动装置，以确保在清理过程中气动阀门不会被意外开启，由于不明原因，两名员工拆除了循环管线上阀门的螺栓，而不是拆除用以固定驱动装置支架的螺栓，1.03MPa（表压）的系统压力顶开了阀门，释放出烃类和聚合物，形成了巨大的蒸汽云，微风将蒸汽云吹进建筑物，操作工立即手动开启了集水系统，在2-6min内，6-8t泄漏的物料形成了76.2m长，137.2m宽的蒸汽云，蒸汽云随后起火，据说引起的爆炸声在24km外都能听见，离装置所在地19.2km外的房屋也感觉到了震动。

　　爆炸使整个系统的易燃液体管路破裂，还使消防系统的管道破裂，断掉了所有的消防用水，大火越烧越旺，并持续了将近11个小时，这次事故造成6名员工死亡，财产损失总计约4600万美元（按照1980年美元核算），人们感兴趣的是这次爆炸发生在下午18：30，正好在世界棒球锦标赛第六场赛事费城对与堪萨斯州皇家对比赛前不久，比赛场地距离该聚丙烯化工厂约56km，对该地区的很多人来说，这场比赛非常重要，有人推测可能是设备工程师可能是想尽快完成工作，也或许是希望不错过棒球比赛而工作不够专注进而操作时弄错螺栓。

　　案例二：

　　某化学品生产公司利用全厂停车机会进行检修，其中一个检修项目是用气割割断煤气总管后加装阀门。为此，公司专门制定了停车检修方案。检修当天对室外煤气总管(距地面高度约6m)及相关设备先进行氮气置换处理，约1小时后从煤气总管与煤气气柜间管道的最低取样口取样分析，合格后就关闭氮气阀门，认为氮气置换结束，分析报告上写着“氢气 一氧化碳<7%，不爆”。接着按停车检修方案对煤气总管进行空气置换，2小时后空气置换结束。车间主任开始开《动火安全作业证》，独自制定了安全措施后，监火人、动火负责人、动火人、动火前岗位当班班长、动火作业的审批人(未到现场)先后在动火证上签字，约20min后(距分析时间已间隔3小时左右)，焊工开始用气割枪对煤气总管进行切割(检修现场没有专人进行安全管理)，在割穿的瞬间煤气总管内的气体发生爆炸，其冲击波顺着煤气总管冲出，击中距动火点50m外正在管架上已完成另一检修作业准备下架的一名包机工，使其从管架上坠落死亡。

　　事故给我们的启示

　　以上两个事故都是在进行维修过程中发生的，由于维修工作有时必须在高架上、有危险物料、封闭的空间和恶劣的环境中进行，不正确地开启涉笔可能会释放出化学物质、电能或机械能。如果系统未经正确隔离处理或是未清除残余化学品，工艺装置其它部位存在的危险可以传递到维修工作所在位置，有时危险会在存在火源或是有延迟效应的情况下显现出来，CSB列出了炼厂和化工厂安全维修工作的基本原则如下：

　　1.正确的维修工作要从工艺机械设计开始，装置设计应该易于检测和故障检修，必须考虑易接近的隔离点，足够的放空能力和有效的低位排空，例如，大中型装有危险物质的平底储罐应包括斜底设计、优先考虑从底部管口排空至装置放空系统.

　　2.操作人员必须正确地进行维修准备工作，操作必须确保设备无残余物质，并且达到安全的温度和压力范围，关键步骤包括危险的认定、隔离点的正确选择、污染测定及工作进行过程中的安全隔离（一些关键技术包括正确的清洗程序、易燃或有毒物质的测定等）.

　　3.确定潜在的危险并提前做好准备，正确的设备隔离和净化要进行有效的预处理。有计划地清空有害物质、清楚残余物质，检验装置的净化程度和核实装置的安全隔离情况也是成功的关键.

　　4.良好的交流至关重要，在特殊情况下，如热出渣或是在危险物质不易清除的特殊条件下（如聚集的固体不易溶解），或是在危险物质不易清除的特殊条件下（如聚集的固体不易溶解），或是清除操作程序不能进行时，专业人员必须进行危险分析，并对情况重新评估，工人在安全性得到保障滞后才能继续按几乎进行维修工作。　

　　来源：过程安全管理