建 设 项 目 竣 工 环 境 保 护 验 收 申 请 项 目 名 称 建 设 单 位 （盖章） 法 定 代 表 人 联 系 人 联 系 电 话 邮 政 编 码 邮 寄 地 址 中华人 民共和 国环境 保护部 制 说 明 1. 本验收申请替代我部环发 〔2001〕 214 号文件和环发 〔2002〕 97 号文件中适用于编制环境影响报告书、表建设项目的环保验 收申请。 编制环境影响登记表建设项目的环保验收申请仍执行环 发〔2001 〕214 号文件和环发〔2002〕97 号文件。 2. 本验收申请表一、表二由建设单位在申请环保验收前填 写， 表三、 表四由负责建设项目竣工环保验收的环保行政主管部 门在验收现场检查后填写。 3. 表 格 中 填 不 下 或 仍 需 另 加 说 明 的 内 容 可 以 另 加 附 页 补 充 说 明。 4. 本验收申请一式两份， 由负责建设项目竣工环保验收的环 保行政主管部门随验收审批文件一并存档。 表一 基本信 息 建设项目名称（验收申请） XXX 项目 建设项目名称（环评批复） XXX 项目 建设地点 行业主管部门或隶属集团 建设项目性质（新建、改扩建、 技术改造） 环 境影响报告书 （表） 审批机关 及批准文号、时间 武清区 XX 局、津XX 表[2004]X 号、X 年X