进场原材料报验单 工程名称: 项目编号: 致(监理工程师) 下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求,报请验证,并准予进场。 附件:1 、材料出厂合格证。 2、材料出研制质量保证书。 3、材料自检试验报告。 承包商: 日期: 材料名称 材料来源、产地 材料规格 用 途 本批材料数量 承 包 商 的 试 验 试样来源 取样地点、日期 试验日期、操作人 试验结果 材料预计进场日期 致(承包商)______________________________________ 上述材料经抽验揽验,结果表明,符合/ 不符合合同技术规范要求,可以/ 不可以 进场使用。 监理工程师: 日 期:
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